城乡居民医疗保险(一)
一、参保程序
1、城镇居民以家庭（户口薄成员）为参保单位，携带户口薄原件和复印件、身份证原件和复印件、近期免冠彩照一张以及户内任意一个有经济能力人的社会保障卡复印件（户内人员已参加职工医保的不再参保，须提供医疗手册或医疗证复印件）到户籍所在地的乡镇农医办、街道办事处或各社保分局业务窗口办理参保登记。参保人提供的资料齐全，服务窗口当场办结。
2、农村居民由村委会集中统一办理参保手续，由村委会统一收集后报送当地乡镇农医办、街道办事处进行参保登记录入。
3、阳江市大中专学校在校生，属阳江市户籍的随家庭参保，非阳江市户籍的由学校统一到学校所在地的乡镇农医办或街道办事处办理参保登记。
4、城乡户籍的低保对象、五保户、低收入家庭60周岁以上的老年人由民政部门统一办理参保。
5、重度残疾人由残联部门统一办理参保。
二、就医程序及待遇标准
1、市内住院
参保人在本市内住院的，实行即时联网结算，属医保统筹基金医院挂帐后按月与社保经办机构结算，属个人自付部分的医疗费用，医院结算。
2、市外住院
参保人在本市外住院的，由本人先行结算并在出院后到户籍所在地社保业务窗口或乡镇农医办办理报销手续。报销须提供以下资料：
①出院发票（原件）；
②医疗费用明细清单（原件）；
③疾病诊断证明书或出院小结（原件和复印件）；
④参保人本人《医疗手册》；
⑤转院审批表或异地就医登记表；
⑥参保人本人社会保障卡；
⑦育龄妇女的生育（含分娩、人流、引产等）需提供计生部门出具的《计划生育服务证》。
3、住院前72小时内门（急）诊发生医疗费用报销
住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部医院结算后到社保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：
①门（急）诊发票原件；
②门（急）诊医疗费用明细清单或处方付方原件；
③门（急）诊诊断证明；
④住院发票复印件；
⑤出院小结（记录）复印件；
⑥本人《医疗手册》；
⑦本人社会保障卡；
⑧《基本医疗费报销计算表》
三、转院手续办理
参保人因病情需要转阳江市辖区外的定点医疗机构治疗的，原则上转上一级定点医疗机构治疗，由首诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（转诊）》，到所属社保经办机构服务窗口办理审批手续，急、危、重病人可先行转院，并于5个工作日内补办转院备案手续。该业务窗口当场办结。市外转诊手续在二级以上（含二级）定点医疗机构办理。
城乡居民医疗保险(二)
一、特殊门诊申办
1、申请所需资料：
①慢性病种提供近一年（10次以上）申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录，急性病种提供疾病诊断证明；
②申请病种的疾病诊断证明；
③申请病种的相关病理指症检查、检验结果报告单；
④本人免冠彩色近照3张及身份证复印件；
⑤本人《医疗保险手册》。
2、申请流程：
（1）慢性病种申请流程：
慢性病类参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口，社会保险经办机构工作人员审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种（慢性类）审批表》；
参保人持《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种（慢性类）审批表》及上述门诊病历、检查（验）结果报告单到统筹地区指定的慢性医院加具医院医务科加盖公章；
医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种（慢性类）审批表》及上述的门诊病历、检查（验）结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口，符合条件的由窗口工作人员受理参保人各项资料并报科室负责人审批。
符合条件的参保人经审核批准后到社保经办窗口领取《特殊门诊证》。
（2）急性病种申请流程：
急性病类参保人持疾病诊断证明及本人免冠彩色近照3医院医务科，由医院医务科工作人员审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种（急性类）审批表》；
参保人主诊医生在《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种（急性类）审批表》上加具病理医院医务科加盖公章；
医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种（急性类）审批表》及疾病诊断证明到参保地社会保险经办机构窗口，符合条件的由窗口工作人员受理并当场办结该业务。
二、特殊门诊就诊
参保人凭本人身份证、《医保手册》和《特殊门诊证》到选定的医疗机构就诊。
三、特殊门诊待遇
参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额，当月定额当月有效，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算。
城乡居民医疗保险(三)
一、异地居住（工作）就医
参保人长期（1年以上）在外地居住（工作）的，可申请办理异地就医手续，由参保人到社保服务窗口填写《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（长驻外地工作或居住人员）》，并提供异地居住（工作）证明资料，服务窗口当场办结。
二、出差、探亲、旅游突发急病住院
统筹支付比例和最高限额按参保地统筹区同级别定点医疗机构标准及签订的结算定额标准支付。
三、高额补充医疗保险
参保人在住院和特殊门诊就医发生符合医保政策范围内医疗费用，基本医疗统筹基金报销累计达到10万元对应的医疗费用超出部分，由高额补充险报销70%。每人每个年度最高支付限额（封顶）10万元。
四、大病保险（二次补偿）
一个年度内住院和特殊门诊就医符合医保政策范围内，医院级别，个人自付累计超过元以上的医疗费用按50%的比例赔付，每人每个年度最高支付限额（封顶）10万元。
五、补充医疗保险的理赔
1、理赔手续
参保人发生高额补充医疗保险和大病保险（二次补偿）责任范围内医疗费用时，由承保商业保险公司委托基本医保定点医疗机构统一结算。未能在定点医疗机构即时结算赔付的，由参保人提供下列证明或资料到人寿保险公司各县（市、区）支公司业务大厅理赔窗口及各社保经办机构、各乡镇农医办业务大厅窗口办理索赔手续。
①基本医疗保险住院手册及医疗证（批准特定项目门诊治疗的，提供特殊门诊证）；
②参保人身份证明（委托他人办理的，需提供受托人的身份证件）；
③住院证明或疾病诊断证明；
④医疗费用收据原件（异地就医可提供经社保经办机构盖章确认的复印件）；
⑤费用明细清单或处方付方；
⑥社保经办机构出具的《异地就医待遇结算表》；
⑦《转诊审批表》或《异地居住登记表》复印件；
⑧参保人本人或家庭成员银行帐号复印件（若为家庭成员账号领取，同时提供关系证明）；
⑨其他与保险事故原因、性质等相关的证明、材料。
2、理赔时限
承保商业保险公司自接到参保人的索赔申请之日起对赔付金额元以内（含元）的，在10个工作日内做出赔付；对赔付金额元（含元）以上的，在20个工作日内完成赔付责任。
3、理赔单位
城乡居民补充医疗保险由中国人寿保险股份有限公司阳江分公司承保。
4、理赔程序（图示）
六、普通门诊办理流程和待遇标准
1、参保人凭本人《医保手册》、身份证，即可在本镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）或本镇（街道）范围内的门诊定点卫生站看门诊，医药费报销50%，一般诊疗费报销70%，每年就诊次数不限，门诊报销金额不设起付线，不设封顶线，单次单项检查超过元的项目不予报销。
2、市内异地居住、工作的参保城乡居民，凭《医保手册》和《身份证》到户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）填写《阳江市城乡居民医保普通门诊市内异地居住（工作）转诊表》，办理普通门诊转出手续，经户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）盖章确认后，到现居住、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）办理转入手续，再到现居住、工作地社保经办机构办理转入备案手续，则异地居住、工作的城乡居民可在现居住地、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）及其辖区内的定点村卫生站享受普通门诊待遇报销。
3、参保人在市外居住或工作的，可携带本人医保手册、身份证、《异地定居（工作）就医申请表》、医疗发票（原件）和费用清单（原件）回参保地社保经办机构报销普通门诊待遇，年度累计报销50元。
赞赏
