各县（市、区）社保分局、各定点医疗机构、各参保单位、各参保人：
根据《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件精神，为使参保职工在生育和施行计划生育手术期间得到基本的医疗保障、保证生育保险基金可持续运行，我局拟从年1月1日起正式实施职工生育保险联网结算，具体事项通知如下：
01生育保险定点医疗机构确认
生育保险定点医疗机构由社会保险业务经办部门在职工基本医疗保险定点医疗机构内确定。生育保险定点医疗机构应根据接口改造文档开展系统改造工作并向所在地社会保险业务经办部门备案和签订服务协议，未完成系统改造工作或未签订服务协议的不予认定为生育保险定点医疗机构。社会保险业务经办部门应将全部已签订服务协议的生育保险定点医疗机构名单向社会公布。
02结算定额
参保职工在本市生育保险定点医疗机构发生的纳入职工生育保险办法基金支付范围的生育医疗费用个人不用支付，符合政策的生育医疗费用根据产前检查、分娩住院、计划生育手术等12个项目按定额与人次由各定点医疗机构包干结算，具体结算标准如下表：
因医疗技术及医改后物价收费调整等原因，阳江市妇幼保健院分娩住院（含顺产、剖腹产）的结算定额标准为元/人次，其余二级医疗机构分娩住院结算定额标准按照元/人次执行。
03纳入基金支付范围的产前检查项目
产前检查项目分为常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目；备查项目指定点医疗机构根据参保人具体情况建议检查的项目。
常规项目范围：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图。
备查项目范围：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（RH阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。
04办理就医确认手续
累计参加生育保险满1年的职工生育的,应当事先在本市生育保险定点医疗机构范围内选定1间作为产前检查和分娩的医疗机构，并向选定的生育保险定点医疗机构申请办理就医确认手续。材料齐全且符合条件的，定点医疗机构应当即时予以办理确认手续，参保人凭定点医疗机构审批盖章的就医确认申请表到参保地社会保险业务经办部门进行就医确认登记。参保职工在办理就医确认前已发生的产前检查费用不纳入生育保险报销范围。职工办理就医确认手续应提交的资料按照《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件第二十七条规定执行。
职工因急诊、抢救、医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查和分娩的定点医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证向社会保险业务经办部门申请办理变更手续，其产前检查费用在结算额度以内的部分据实支付给医疗机构,剩余结算额度包干给个人使用，待分娩后1年内凭门诊发票、清单、变更后的就医确认凭证、分娩住院的出院小结和出院诊断等料到参保地社会保险业务经办部门申请报销，最高支付限额为社会保险业务经办部门与参保职工原选定的医疗机构剩余结算额度，低于剩余结算额度的按照实际支付。除上述原因外，孕期内不得变更医疗机构。
05五、结算办法
（一）生育医疗费用结算办法
累计参加生育保险满1年的职工已办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构检查生育的，符合规定的生育医疗费用由社会保险业务经办部门与定点医疗机构按照定额标准直接结算，个人不用负担。
累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续而在市内定点医疗机构生育，或者已办理就医确认手续但在市内非确认定点医疗机构生育的，其生育的医疗费用先由职工个人支付，待分娩后1年内，可到参保地社会保险业务经办部门申请报销，符合规定的生育医疗费用按实际报销，最高不超过本市相同级别定点医疗机构定额标准的80%。
累计参加生育保险满1年的职工因急诊、抢救而在本市非确认的定点医疗机构生育的，可在出院前补办变更手续，符合规定的分娩住院费用由社会保险业务经办部门与定点医疗机构按照定额标准直接结算，个人不用负担，转院生育前的费用由职工自费支付。
累计参加生育保险满1年的职工因急诊、抢救而在市内非定点医疗机构或市外医疗机构生育的，其生育的医疗费用由职工个人支付，待分娩后1年内，凭《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件规定的材料和相关医疗机构诊断证明向参保地社会保险业务经办部门申请报销。社会保险业务经办部门审核后，参照本市相同级别的定点医疗机构的定额标准结算，从生育保险基金中支付，超出部分不予支付。
累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在市内非定点医疗机构或市外医疗机构生育的，其生育的医疗费用由职工个人支付，待分娩后1年内，凭《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件规定的材料和相关医疗机构诊断证明向参保地社会保险业务经办部门申请拨付一次性生育保险医疗费用补贴，补贴标准为本市相同级别定点医疗机构定额标准的50%。
（二）施行计划生育手术费用结算办法
累计参加生育保险满1年的职工在本市内定点医疗机构施行计划生育手术，手术费用由定点医疗机构按定额标准直接结算。
累计参加生育保险满1年的职工，因急诊、抢救而在本市内非定点医疗机构、市外医疗机构施行计划生育手术的，其计划生育的医疗费用先由职工个人支付，待手术后1年内，可到参保地社会保险业务经办部门申请报销，符合规定的医疗费用按实际报销，最高不超过市内相同级别定点医疗机构定额标准。
累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在本市内非定点医疗机构或者市外医疗机构施行计划生育手术的，其计划生育的医疗费用先由职工个人支付，待手术后1年内，可到参保地社会保险业务经办部门申请报销，符合规定的医疗费用按实际报销，最高不超过本市相同级别医疗机构定额标准的50%。
（三）累计参加生育保险未满1年的职工医疗费用结算办法
累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，其医疗费用（市内定点医疗机构按定额收取）先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，凭《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件规定的材料向参保地社会保险业务经办部门申请报销，符合规定的医疗费用按实际报销，最高不超过费用发生当年度社会保险业务经办部门与同级别定点医疗机构结算定额标准。
06失业人员及职工未就业配偶生育医疗费用不实行联网结算
失业前已参加生育保险且在领取失业保险金期间发生生育医疗费用的失业人员以及职工未就业配偶发生的生育医疗费用不实行联网结算，其生育医疗费用先由职工个人支付，待费用发生后1年内，凭《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件规定的材料向参保地社会保险业务经办部门申请报销，符合规定的医疗费用按实际报销，最高不超过费用发生当年度社会保险业务经办部门与同级别定点医疗机构结算定额标准。
07年1月1日前已发生的生育医疗费用报销办法
（一）年1月1日前已发生产前检查费用的参保职工费用报销办法
在年1月1日前已发生产前检查费用的参保职工，产前检查无需办理就医确认手续，孕期内符合政策的产前检查费用由参保人先行垫付，待分娩后1年内凭门诊发票、清单、分娩住院的出院小结和出院诊断等资料到参保地社会保险业务经办部门申请报销，最高支付限额为社会保险业务经办部门与市内三级定点医疗机构的产前检查结算定额，低于定额标准的按照实际支付。该部分参保职工分娩住院需按照本通知第三点要求办理就医确认手续，其符合规定的分娩住院费用由社会保险业务经办部门与定点医疗机构按照定额标准直接结算，个人不用负担。
参保职工在年1月1日前已发生产前检查费用后又办理了就医确认手续且在定点医疗机构联网结算产前检查费用的，其年1月1日前已发生的产前检查费用不予纳入生育保险报销范围。
（二）年1月1日前已发生分娩住院费用或计划生育手术费用的参保职工费用报销办法
参保职工在年1月1日前已发生分娩住院费用或计划生育手术费用的，其符合政策范围内的医疗费用按实际报销，由参保职工按照《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件规定提供相关材料至参保地社会保险业务经办部门申请待遇。
08生育津贴待遇申领
累计参加生育保险满1年的职工生育医疗费用或施行计划生育手术费用由各定点医疗机构按定额标准与社会保险业务经办部门结算后，职工应享受的生育津贴应按照《阳江市职工生育保险办法》（阳府[]45号）文件的相关规定提交材料至参保地社会保险业务经办部门申领待遇。
09诊治妊娠合并症、并发症报销办法
参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需转移至其他临床科室治疗或转往其他基本医疗保险定点医疗机构就医的，其转移至其他临床科室或其他基本医疗保险定点医疗机构就医的费用按照基本医疗保险有关规定由基本医疗保险基金支付。定点医疗机构应从参保职工转移至其他临床科室或转往其他基本医疗保险定点医疗机构之时起为参保职工结算应由生育保险基金支付的住院费用。
定点医疗机构信息系统改造工作
各定点医疗机构需根据我局提供的医院管理系统接口改造工作及联调测试工作，并与社保信息系统进行对接。
工作要求
1、各县（市、区）社保分局要高度重视生育保险经办工作，确保各业务经办人员熟悉生育保险各项政策和经办流程，并做好各辖区内定点医疗机构生育保险联网结算协议签订工作。
2、各定点医疗机构要高度重视生育保险联网结算工作，分管领导负责、指定专人跟踪落实、限期完成定点医疗机构结算系统接口改造和联调测试工作，并按要求做好生育保险联网结算协议签订工作。
附件：1、《阳江市职工生育保险就医确认申请表》
2、《阳江市职工生育保险就医确认变更申请表》
阳江市社会保险基金管理局
年11月16日
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